醫療損害責任糾紛

一、案例基本信息采集

鑒定機構名稱(chēng)：云南鼎安司法鑒定中心

案例報送時(shí)間：二〇二三年六月三日

鑒定事項：

1、對某某人民醫院為劉某某提供的診療行為是否存在過(guò)錯進(jìn)行鑒定；

2、對某某人民醫院的醫療過(guò)錯行為與劉某某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

3、對某某人民醫院的醫療過(guò)錯行為在劉某某的損害后果中責任度進(jìn)行鑒定；

4、對劉某某此次損傷后果進(jìn)行傷殘等級鑒定；

5、對劉某某的護理期、營(yíng)養期、誤工期、后續治療項目及產(chǎn)生的費用進(jìn)行鑒定。

主辦鑒定人： 陳友慶      程  群     吳祥誠                                                     

鑒定完成日期：二〇二三年四月三日

法院是否采信：是(是或否)                   

供稿：云南鼎安司法鑒定中心  李科學(xué) 

二、案例正文采集           

【案情簡(jiǎn)介】

某某人民醫院與劉某某醫療糾紛一事。經(jīng)治療后，雙方共同委托對前列委托事項進(jìn)行鑒定。經(jīng)審查，符合鑒定范圍，于2023年2月28日通過(guò)微信向委托方發(fā)出受理通知及相關(guān)程序告知；受理該委托。醫方于2023年3月2日支付鑒定費。指派鑒定小組開(kāi)展工作。

【鑒定過(guò)程】

1、根據《司法鑒定程序通則》、《云南省司法鑒定管理條例》、《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）的規定，向委托方送達受理通知、鑒定告知書(shū)、鑒定人承諾書(shū)、提供資料通知書(shū)、聽(tīng)證告知、舉行聽(tīng)證會(huì )征求意見(jiàn)函、鑒定小組成員告知書(shū)。委托方收到相關(guān)程序資料及告知后，在通知時(shí)限內，未提出異議和未補充提供證據資料。按程序規定依次開(kāi)展工作。

2、本次鑒定參照的主要法規、標準、規范：《最高人民法院關(guān)于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋法釋》（〔2020〕17號）；《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）；《法醫臨床檢驗規范》(SF/T 0111-2021)；《法醫臨床影像學(xué)檢驗實(shí)施規范》(SF/T 0112-2021)；兩院三部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》；《人身?yè)p害誤工期、護理期、營(yíng)養期評定規范》（GA／T 1193-2014）；《人身?yè)p害后續診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）《法庭科學(xué)  人身?yè)p害受傷人員后期診療項目評定技術(shù)規程》（GA/T1555-2019）。

3、本次鑒定采用的主要技術(shù)方法：1）詢(xún)問(wèn);2）資料查閱對比；3）理論分析;4）專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗分析。

4、對患方的情況詢(xún)問(wèn)

鑒定人微信視頻詢(xún)問(wèn)患方目前的服藥、身體現狀、癥狀等情況如下：

除視頻圖片看到手術(shù)疤痕外，其他部位沒(méi)有手術(shù)疤痕；一直腹部及其周?chē)刻弁?，腦殼昏，吃了些腦殼昏的藥也沒(méi)有什么好轉，睡眠不好，胸口下面也會(huì )有呼吸不通暢的感覺(jué)，飲食受到影響，會(huì )產(chǎn)生反胃，嘴巴苦的癥狀?，F在還在服用頭昏，具體的藥物名稱(chēng)記不得了。出院后自己去過(guò)宜賓二醫院做過(guò)兩次復查。在宜賓復查的，第一次花了一千多，第二次花了九百多，具體是多少我女兒才清楚，我記不得了。

5、閱影像資料情況

依據《法醫臨床影像學(xué)檢驗實(shí)施規范》(SF/T 0112-2021)規定的影像學(xué)檢驗方法、影像學(xué)認定原則對提交的某某人民醫院DR片、CT片；某某市第二人民醫院CT片進(jìn)行檢閱。

（1）2022年12月7日，某某人民醫院DR片（檢查號：DR2212070044）提示：左側輸尿管支架置入術(shù)后影像，左腎區見(jiàn)多個(gè)點(diǎn)狀致密影。

（2）2022年12月7日，某某人民醫院CT片（檢查號：CT2212070093）提示：左腎、輸尿管、膀胱區可見(jiàn)雙J管影，左側輸尿管中段見(jiàn)一致密結節，左腎區見(jiàn)多個(gè)致密影，左腎盂輕度積水擴張；腹腔未見(jiàn)積液。

（3）2022年12月20日，某某人民醫院CT片（檢查號：CT2212200032）提示：（影像資料稍模糊，雙腎見(jiàn)“雙邊征”，呼吸、運動(dòng)偽影？）左腎、輸尿管、膀胱區可見(jiàn)雙J管影，左側輸尿管中段見(jiàn)一致密結節，左腎區見(jiàn)多個(gè)致密影，左腎盂輕度積水擴張；腹腔未見(jiàn)積液。

（4）2023年3月8日，某某市第二人民醫院CT片（檢查號：CT1881046）提示：左腎見(jiàn)多個(gè)斑點(diǎn)狀結石或尿酸鹽結晶，左腎盂未見(jiàn)腎積水。

6、影像圖片（略）

【分析說(shuō)明】

（一）醫方認為經(jīng)皮腎手術(shù)存在的并發(fā)癥，術(shù)前已經(jīng)告知患者及家屬，在患者及家屬知情同意的情況下予手術(shù)治療；醫方不應該承擔責任。   

（二）患方認為“爭議焦點(diǎn)：1）術(shù)前評估不足，2）術(shù)中處置不當，3）術(shù)后處置不力，4）記錄不客觀(guān)詳實(shí)，5）手術(shù)醫師手術(shù)資質(zhì)存在質(zhì)疑”；醫方應承擔全部責任。

（三）經(jīng)發(fā)函要求醫方提交“手術(shù)醫師手術(shù)資質(zhì)”，患方對醫方提交的“手術(shù)醫師手術(shù)資質(zhì)”的真實(shí)性、符合性無(wú)異議。本次鑒定對“手術(shù)醫師手術(shù)資質(zhì)”的真實(shí)性、符合性予以認定。其他爭議問(wèn)題結合委托事項一并分析。

（四）委托鑒定事項分析

通過(guò)對鑒定資料的審閱、梳理、摘錄、當事人陳述意見(jiàn)、詢(xún)問(wèn)被鑒定人，對委托鑒定事項進(jìn)行分析。

1、某某人民醫院為劉某某提供的診療行為是否存在過(guò)錯分析

（1）2022年11月16日，某某人民醫院彩超報告單（檢查號：CE2211160190）示：

肝臟：形態(tài)大小正常，被膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均質(zhì)，管道系統未見(jiàn)異常，門(mén)靜脈主干內徑0.9cm,CDFI示：血流充盈良好，PW示：V=19.2cm/s。

膽囊：餐后膽囊僅見(jiàn)一裂隙，膽總管顯示段未見(jiàn)擴張。

胰腺：形態(tài)大小正常，邊界清晰，回聲均質(zhì)，未見(jiàn)異?；芈?，主胰管不擴張。

脾臟：形態(tài)大小正常，包膜完整，回聲均質(zhì)，未見(jiàn)異?；芈?。

雙腎：左腎形態(tài)飽滿(mǎn)，實(shí)質(zhì)回聲均質(zhì)，集合系統分離約1.4cm,其內探及數粒強回聲光團后伴聲影，大者約1.7cm,實(shí)質(zhì)內探及一個(gè)大小約1.1×0.9cm囊狀無(wú)回聲區，壁薄界清，囊液透聲可。右腎形態(tài)大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均質(zhì)，集合系統不分離，未見(jiàn)異?；芈?，CDFI示：血管樹(shù)清；雙側輸尿管：左側輸尿管上段內徑約1.0cm,距腎門(mén)約7cm處探及一粒大小約0.9cm強回聲光團伴聲影；右側輸尿管未見(jiàn)擴張。

膀胱：充盈可，內壁光滑，液區清晰。

前列腺：形態(tài)大小正常，內部回聲均質(zhì)，其內未見(jiàn)異?；芈晥F。

檢查提示：左側輸尿管結石伴擴張，左腎輕度積水聲像；左腎多發(fā)結石聲像；左腎囊腫聲像。

（2）2022年11月18日，某某人民醫院住院病歷（住院號：2215714）記載：

初步診斷：1）左輸尿管結石伴左腎積水；2）左腎結石；3）左腎囊腫。

補充診斷：1）腹腔積液；2）B超引導下左側經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)＋左側輸尿管鏡檢＋鈥激光碎石＋支架置入術(shù)＋腹腔穿刺引流術(shù)術(shù)后；3）代謝性酸中毒；4）高乳酸血癥；5）低體溫；6）肝功能異常。

（3）醫方風(fēng)險提示:“…11）術(shù)后并發(fā)泌尿生殖道、呼吸道、消化道感染，甚至敗血癥，嚴重時(shí)可危及生命”；…醫方在術(shù)前完善相關(guān)檢查，診斷及手術(shù)指征明確，且手術(shù)前將其風(fēng)險告知患者及家屬，并經(jīng)患者或者患者近親屬書(shū)面同意；簽署《手術(shù)同意書(shū)》。

（4）術(shù)中“腎鏡檢查發(fā)現通道丟失，于輸尿管導管內推入美藍溶液，仍未找到正確通道，遂退出鞘管”；手術(shù)時(shí)間“2022年11月20日 12:25手術(shù)開(kāi)始，16:20手術(shù)結束”；于“左下腹成功穿刺入腹腔，引流出清亮液體，留置引流管并固定；患者手術(shù)時(shí)間稍長(cháng)，生命征不平穩，”。

（5）閱某某人民醫院：2022年11月18 日（08:14）病人病情評估表；2022年11月18日（08:49）首次病程記錄；2022年11月19日（08:01）科副主任荊智亮主治醫師查房記錄；2022年11月19日（08：20）術(shù)前討論記錄；2022年11月19日（08：30）術(shù)前小結；2022年11月20日（16：36）術(shù)后首次病程記錄；2022年11月20日（17：10）轉出記錄。

（6）2022年11月20日，某某人民醫院出院記錄；出院診斷：1）左輸尿管結石伴左腎積水；2）左腎結石；3）左腎囊腫；4）腹腔積液；5）B超引導下左側經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)＋左側輸尿管鏡檢＋鈥激光碎石＋支架置入術(shù)＋腹腔穿刺引流術(shù)術(shù)后；6）代謝性酸中毒；7）高乳酸血癥；8）低體溫；9）肝功能異常。出院醫囑（出院后治療計劃及具體帶藥）：轉上級醫院進(jìn)一步治療。

（7）2022年11月30日，某某市第一人民醫院出院記錄；出院診斷：膿毒癥、左腎積水伴輸尿管結石造瘺術(shù)后、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、吸入性肺炎待診、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍。

（8）2022年12月7日，某某人民醫院出院記錄；出院診斷：1）急性腸炎；2）左輸尿管結石伴左腎積水；3）左側輸尿管支架置入術(shù)后；4）左腎結石；5）左腎囊腫。

綜上；參照“《外科學(xué)》普通教材‘上尿路結石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)’教材理論?！夺t療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）7 鑒定的基本方法  7.1 醫療過(guò)錯  7.1.1 違反具體規定的過(guò)錯 醫療機構及其醫務(wù)人員在診療過(guò)程中違反法律、行政法規、規章以及相應診療、護理規范的具體規定，或者有違該專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域多數專(zhuān)家認可的原則和方法，則視為存在醫療過(guò)錯。注：規定、原則和方法，既包括成文的，也包括“約定成俗”的。7.1.2違反注意義務(wù)的過(guò)錯  以醫療糾紛發(fā)生當時(shí)相應專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域多數醫務(wù)人員的認識能力和操作水平衡量，醫療機構及其醫務(wù)人員有責任、也有能力對可能出現的損害加以注意，但因疏忽大意或過(guò)度自信而未能注意，則認定存在醫療過(guò)錯。在判定時(shí)適當注意把握合理性、時(shí)限性和地域性原則?！敝幎?。

分析認為；醫方術(shù)前對手術(shù)的適應癥、預見(jiàn)性評估不充分、不完整；首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)選擇不當；手術(shù)時(shí)間延長(cháng)和術(shù)中并發(fā)癥與 PCNL手術(shù)期間腎出血增加。隨著(zhù)手術(shù)時(shí)間延長(cháng)，會(huì )增加對腎實(shí)質(zhì)的創(chuàng )傷，并且出血會(huì )繼續通過(guò)管道。正在進(jìn)行的器械操作也會(huì )加重盆腔系統的損傷，導致失血增加尿源性感染、尿外滲、腹膜炎、胸腹腔積液、膿毒癥等并發(fā)癥的風(fēng)險。醫方術(shù)中“發(fā)現通道丟失，于輸尿管導管內推入美藍溶液，仍未找到正確通道，手術(shù)時(shí)間延長(cháng)”。術(shù)中對腹腔積液未加以注意，術(shù)后進(jìn)入ICU時(shí)對未引流出腹腔積液，未盡到注意義務(wù)。即，病程延長(cháng)；對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，和可能出現的損害未加以注意，或因疏忽大意、過(guò)度自信而未能盡到注意義務(wù)。即，醫方為劉某某提供的診療行為違反具體規定的過(guò)錯和違反注意義務(wù)的過(guò)錯。

2、某某人民醫院的醫療過(guò)錯行為與劉某某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系分析

通過(guò)醫療過(guò)錯分析；醫方的診療行為違反具體規定的過(guò)錯和違反注意義務(wù)的過(guò)錯。轉院治療后，出院診斷為“膿毒癥、左腎積水伴輸尿管結石造瘺術(shù)后、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”。參照“《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）3.5因果關(guān)系 醫療過(guò)錯（3.3）與損害后果（3.4）之間的聯(lián)系形式。注：分為事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系。醫療損害司法鑒定中主要關(guān)注事實(shí)因果關(guān)系?！敝幎?。

分析認為；醫方的醫療過(guò)錯行為與發(fā)生“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”等存在因果關(guān)系。

3、某某人民醫院的醫療過(guò)錯行為在劉某某的損害后果中責任度分析

參照“《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021） 3.3 醫療過(guò)錯 醫療機構及其醫務(wù)人員實(shí)施違反法律、行政法規、規章以及其他相關(guān)診療和護理規范規定的醫療行為，或者未盡到與當時(shí)醫療水平相應的診療義務(wù)的醫療行為。3.4損害后果  與醫療行為有關(guān)的，不期望發(fā)生的患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能障礙、病情加重或者病程延長(cháng)等人身?yè)p害以及其他相關(guān)損害的情形。3.6原因力  可能同時(shí)存在多種原因導致患者發(fā)生損害后果（3.4）時(shí)，醫療過(guò)錯（3.3）所起作用的大小。7 鑒定的基本方法 7.2損害后果  7.2.3 病程延長(cháng)  病程延長(cháng)是指患者的病程或其疾病診療的臨床過(guò)程較通常情況延長(cháng)。7.3因果關(guān)系及原因力大小  7.3.5 醫療行為與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，過(guò)錯系主要原因  醫療過(guò)錯行為是導致患者損害后果的主要原因，患者病情本身的特點(diǎn)、自身健康狀況、體質(zhì)的特殊性或者限于當時(shí)醫療水平等因素只起次要作用，若沒(méi)有醫療過(guò)錯，損害后果一般不會(huì )發(fā)生。及《最高人民法院關(guān)于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋法釋》（〔2020〕17號）第十二條　鑒定意見(jiàn)可以按照導致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無(wú)因果關(guān)系，表述診療行為或者醫療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小”之規定。

分析認為；醫方為劉某某提供的診療過(guò)錯與發(fā)生“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”等之間存在因果關(guān)系；即：醫方的醫療過(guò)錯行為在劉某某的損害后果中責任度為主要原因。

4、對劉某某此次損傷后果進(jìn)行傷殘等級鑒定分析

（1）人體損傷認定

根據閱卷文審、閱片、詢(xún)問(wèn)、分析，對被鑒定人進(jìn)行人體損傷認定：膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍。

（2）復查資料結果顯示

1）2023年2月7日，某某市第二人民醫院彩色超聲報告單（檢查號：13977032）示：雙腎尿鹽結晶。

2）2023年3月7日，某某市第二人民醫院CT檢查報告單（檢查號：CT1881046）示：…3）左腎小囊腫可能，長(cháng)徑約0.7cm；左腎盞斑點(diǎn)狀結石或尿鹽結晶，較前相似，未見(jiàn)腎積水；4）胰腺、脾臟、雙側腎上腺、右腎、雙輸尿管、膀胱、前列腺及精囊腺平掃未見(jiàn)病變征象；5）部分胸腰椎骨質(zhì)增生退變。

3）2023年3月7日，某某市第二人民醫院CT檢查報告單（檢查號：CT1881046）示：1）雙肺多發(fā)微小、小結節，考慮良性病變，建議年度隨診；2）雙肺彌漫磨玻璃粟粒結節影，考慮細支氣管炎或與粉塵接觸有關(guān)，請結合臨床分析隨診。

4）2023年3月7日，某某市第二人民醫院血漿、尿液、全血檢驗；各檢查項目結果數據在參考范圍內，部分檢驗結果數據臨界值（詳見(jiàn)檢驗報告單）。

（3）損害結果分析

根據復查結果資料顯示：被鑒定人因左腎結石、左輸尿管結石行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，并發(fā)“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”；通過(guò)康復治療后其各檢查項目結果數據在參考范圍內，部分檢驗結果數據臨界值（詳見(jiàn)檢驗報告單）。

（4）傷殘等級評定分析

被鑒定人因左腎結石、左輸尿管結石，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，并發(fā)“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”；通過(guò)康復治療后其各檢查項目結果數據在參考范圍內，部分檢驗結果數據臨界值（詳見(jiàn)檢驗報告單）；其損傷結果與《人體損傷致殘程度分級》規定的相應條款比對；損傷程度未達傷殘等級。

5、對劉某某的護理期、營(yíng)養期、誤工期、后續治療項目及費用鑒定分析

（1）護理期、營(yíng)養期、誤工期評定分析

參照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及公安部發(fā)布的《人身?yè)p害誤工期、護理期、營(yíng)養期評定規范》（GA/T  1193-2014）之規定；結合對被鑒定人臨床檢驗、損傷認定、目前體征、癥狀，對其此次損傷的誤工期、護理期和營(yíng)養期進(jìn)行評定。通過(guò)分析：被鑒定人此次醫療損害休息（誤工）期綜合評定為150（壹佰伍拾）日，護理期綜合評定為120（壹佰貳拾）日，營(yíng)養期綜合評定為120（壹佰貳拾）日。

（2）后續診療項目鑒定分析

依據人體損傷認定及被鑒定人目前體征、癥狀，參照“《人身?yè)p害后續診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）；《法庭科學(xué) 人身?yè)p害受傷人員后期診療項目評定技術(shù)規程》（GA/T1555-2019）”之規定，對被鑒定人此次醫療損害后續診療項目評定為：①定期（遵醫囑）復查；②繼續（遵醫囑視體征、癥狀情況）用藥對癥治療。

（3）后續診療項目產(chǎn)生的費用

依照司法行政部門(mén)通知，參照被鑒定人此次受傷診療的相關(guān)信息資料及專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗分析計算其后續診療項目產(chǎn)生的費用：劉某某此次損傷必然產(chǎn)生后續診療項目費用一般為5500元（大寫(xiě)：伍仟伍佰元）至8000元（大寫(xiě)：捌仟元）。供案件相關(guān)方參考。

（五）關(guān)于醫患雙方對鑒定意見(jiàn)書(shū)初稿提出異議的分析

1、關(guān)于醫方提出的異議分析

（1）醫方認為“手術(shù)方式是恰當的”，其支撐依據為《2014版輸尿管結石診斷指南》。經(jīng)閱《2014版輸尿管結石診斷指南》“輸尿管結石的治療、輸尿管結石不同外科治療方法及評價(jià)、輸尿管鏡取石手術(shù)并發(fā)癥的防治”的內容?！?014版輸尿管結石診斷指南》已更新，本次鑒定是依據鑒定資料，結合普通教材、當期有效的標準、規范及指南進(jìn)行分析。對與普通教材、當期有效的標準、規范及指南不一致的；本次鑒定不作參考。分析認為；對醫方“術(shù)前對手術(shù)的適應癥、預見(jiàn)性評估不充分、不完整；首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)選擇不當”予以認定。

（2）醫方認為“…經(jīng)引流腹腔積液減少和隨患者體位變動(dòng)，轉科至 ICU 時(shí)未見(jiàn)腹腔積液引流出屬正?！?。該認為與鑒定資料顯示：腹腔積液，…等診斷不符，且無(wú)痕跡資料證實(shí)醫方及時(shí)對腹腔積液未引流出來(lái)的原因作分析及處理。鑒定資料“2022年11月21日，某某市第一人民醫院住院病歷（住院號：0001291161）記載”顯示：…外院行床旁超聲提示：“腹腔大量積液，最大前后徑7.5cm”…外院予以床旁下行左側腹腔穿刺置管引流術(shù)，引流約2000-3000ml液體，具體量不詳。故，醫方的異議理由不能成立。

（3）醫方認為“誤工期、護理期、營(yíng)養期鑒定此次損傷休息時(shí)間過(guò)長(cháng)，支撐依據不足”，并對患者就醫經(jīng)過(guò)作具體陳述。本次鑒定評定患者“誤工期、護理期、營(yíng)養期”的支撐依據資料與醫方對患者就醫經(jīng)過(guò)陳述吻合。結合被鑒定人目前癥狀、體征；該評定意見(jiàn)符合“當期有效的司法解釋及規范”規定；支撐依據有鑒定資料及醫方對患者就醫經(jīng)過(guò)陳述。醫方的異議理由不成立。

（4）醫方認為“根據2023年2月7日、3月7日的檢測檢驗結果，不支持后續治療項目費用計算的意見(jiàn)”。因醫方對鑒定資料的“三性”未提出異議，依據鑒定資料及患方目前癥狀、體征及醫囑，參照當期有效的標準規范評定患方后續診療項目符合標準規范規定。結合已產(chǎn)生的費用情況分析計算后續診療項目的費用；符合客觀(guān)實(shí)際。醫方的異議理由不成立。

2、關(guān)于患方提出的異議分析

（1）患方認為“手術(shù)醫生資質(zhì)的問(wèn)題”。鑒定過(guò)程中對“手術(shù)醫生資質(zhì)”已作核查，并經(jīng)患方確認和發(fā)表意見(jiàn)；不再贅述。

（2）患方認為“手術(shù)知情同意書(shū)上根本沒(méi)有提到會(huì )出現腹腔大量積液的并發(fā)癥，沒(méi)有納入并發(fā)癥提示，尚未告知家屬有這種并發(fā)癥出現，且在導致腹腔大量積液的情況下，醫方并未做妥善處理，致使患者病情進(jìn)一步惡化。醫方應當承擔全部責任”。該異議理由已作分析；不再贅述。

（六）綜合分析意見(jiàn)

經(jīng)對雙方提出的異議及理由分別進(jìn)行討論分析。復查“認定的事實(shí)、鑒定程序、鑒定材料、參照標準規范”等；對“鑒定意見(jiàn)初稿結論”予以認定；形成最終鑒定意見(jiàn)。

【鑒定意見(jiàn)】

1、某某人民醫院的醫療過(guò)錯行為（術(shù)前對手術(shù)的適應癥、預見(jiàn)性評估不充分、不完整；首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)選擇不當；術(shù)中“發(fā)現通道丟失，于輸尿管導管內推入美藍溶液，仍未找到正確通道，手術(shù)時(shí)間延長(cháng)”；術(shù)中對腹腔積液未加以注意，術(shù)后進(jìn)入ICU時(shí)對未引流出腹腔積液，未盡到注意義務(wù)。即，病程延長(cháng)；對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，和可能出現的損害未加以注意，或因疏忽大意、過(guò)度自信而未能盡到注意義務(wù)）；即，違反具體規定的過(guò)錯和違反注意義務(wù)的過(guò)錯。

2、某某人民醫院的醫療過(guò)錯行為與劉孝清的損害后果之間存在因果關(guān)系；即，某某人民醫院的醫療過(guò)錯行為與“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”等存在因果關(guān)系。

3、某某人民醫院的醫療過(guò)錯行為在劉某某的損害后果中責任度為主要原因。

4、被鑒定人劉某某因左腎結石、左輸尿管結石，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，并發(fā)“膿毒癥、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌損害、雙下肺肺不張、雙側胸腔積液、腹腔積液、應激性潰瘍”；通過(guò)康復治療后其各檢查項目結果數據在參考范圍內（詳見(jiàn)檢驗報告單），部分檢驗結果數據臨界值；其損傷程度未達傷殘等級。

5、被鑒定人劉某某此次損傷休息（誤工）期綜合評定為150（壹佰伍拾）日，護理期綜合評定為120（壹佰貳拾）日，營(yíng)養期綜合評定為120（壹佰貳拾）日。

6、被鑒定人劉某某此次損傷后續診療項目為：定期（遵醫囑）復查；繼續（遵醫囑視體征、癥狀情況）對癥治療用藥；產(chǎn)生的費用一般為5500元（大寫(xiě)：伍仟伍佰元）至8000元（大寫(xiě)：捌仟元）。