醫療損害責任糾紛

一、案例基本信息采集

鑒定機構名稱(chēng)：云南鼎安司法鑒定中心

案例報送時(shí)間：二〇二三年六月三日

鑒定事項：

1、對某某縣人民醫院的診療行為是否存在過(guò)錯進(jìn)行鑒定。

2、對某某縣人民醫院的醫療過(guò)錯行為與馬某某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

3、對某某縣人民醫院的醫療過(guò)錯行為在損害后果中的責任度進(jìn)行鑒定。

4、對馬某某的人體損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。

5、對馬某某的護理期、營(yíng)養期、誤工期以及后續治療費數額進(jìn)行鑒定。

主辦鑒定人： 陳友慶    程   群      顏紹雄                                        

鑒定完成日期：二〇二三年一月八日

法院是否采信：是(是或否)                   

供稿：云南鼎安司法鑒定中心  李科學(xué) 

二、案例正文采集           

【案情簡(jiǎn)介】

馬某某與某某縣人民醫院“醫療損害責任糾紛”一案。訴訟中，某某縣人民法院委托對前列委托事項進(jìn)行鑒定。經(jīng)審查，受理該委托。于2022年12月13日通過(guò)微信發(fā)送方式向各方當事人發(fā)出受理通知及相關(guān)程序告知；申請人于2022年12月15日支付鑒定費后。指派鑒定小組開(kāi)展工作。 

【鑒定過(guò)程】

1、根據《司法鑒定程序通則》、《云南省司法鑒定管理條例》、《云南省醫療損害司法鑒定執業(yè)規范（試行）》（云司鑒協(xié)［2020］10號）、《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）的規定，向各方當事人送達受理通知、鑒定告知書(shū)、鑒定人承諾書(shū)、提供資料通知書(shū)、聽(tīng)證告知、舉行聽(tīng)證征求意見(jiàn)函、鑒定小組組成人員告知書(shū)。各方當事人收到相關(guān)程序資料及告知后，在通知時(shí)限內，未提出異議和未補充提供證據資料。鑒定小組按程序規定依次開(kāi)展工作。

2、本次鑒定參照的主要法規、標準、規范：《最高人民法院關(guān)于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋法釋》（〔2020〕17號）；《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）；《法醫臨床檢驗規范》(SF/T 0111-2021)；《法醫臨床影像學(xué)檢驗實(shí)施規范》(SF/T 0112-2021)；兩院三部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》；《法庭科學(xué)  人身?yè)p害受傷人員后期診療項目評定技術(shù)規程》（GA/T1555-2019）；《人身?yè)p害誤工期、護理期、營(yíng)養期評定規范》（GA／T 1193-2014）；《人身?yè)p害后續診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）。

3、本次鑒定采用的主要技術(shù)方法：1）人體損傷臨床檢驗;2）詢(xún)問(wèn);3）資料查閱對比；4）理論分析;5）專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗分析。

4、法醫臨床檢驗

（1）被鑒定人入檢查室情況：馬某某自行進(jìn)入檢查室進(jìn)行人體損傷檢驗。

（2）馬某某訴：現在左側腰部疼痛，呈持續性酸痛，服藥后疼痛緩解，久坐及站立時(shí)疼痛較重，不能彎腰，感覺(jué)小便不通暢，尿頻、尿急及尿不盡，小便顏色深。2022年10月28日雙J管已取出（相關(guān)的檢查等資料未提交到法院，但輸尿管內雙J管是取出了的）。

（3）醫方除提交“馬某某醫療糾紛”陳述答辯材料外，沒(méi)有補充的資料及意見(jiàn)。

（4）患方提交2023年1月3日在某某市中醫醫院超聲醫學(xué)影像報告單（檢查號：9394767）一張，某某縣人民醫院的影像資料影像資料四張，某某醫科大學(xué)附屬第二人民醫院的影像資料兩張。

（5）醫方（薛某某和張某某）：對馬某某臨床檢驗時(shí)提交的影像資料及檢查報告無(wú)異議。

5、鑒定人檢驗所見(jiàn)

（1）一般情況：神志清楚，發(fā)育正常；體型勻稱(chēng)；營(yíng)養中等。

（2）體表檢查：左下腹分別見(jiàn)三處手術(shù)愈合疤痕，下腹正中見(jiàn)一縱形陳舊性手術(shù)愈合疤痕，臍兩側分別可見(jiàn)一處手術(shù)愈合疤痕。

6、閱影像資料情況

現依據《法醫臨床影像學(xué)檢驗實(shí)施規范》(SF/T 0112-2021)規定的影像學(xué)檢驗方法、影像學(xué)認定原則對患方提交的某某縣人民醫院CT片；某某醫科大學(xué)第二附屬醫院CT片進(jìn)行檢閱。

（1）2022年7月13日，某某縣人民醫院CT片（檢查號：CT361343）示：左側輸尿管腹段平L3椎體下緣水平見(jiàn)結節狀高密度影，直徑約0.6cm,致以上輸尿管及左腎盂擴張、積水；影像診斷：1）左側輸尿段腹段結石，以上輸尿管及左腎盂擴張、積水；2）右腎下極小囊腫可能。

（2）2022年7月15日，某某縣人民醫院CT片（檢查號：CT361579）示：左側輸尿管結石術(shù)后：左側雙“J”管植入影，雙“J”管位置異常，上端位于左側輸尿管上段約平對于L3椎體處，下端位于膀胱內，左側雙“J”管形態(tài)未見(jiàn)明顯異常；左腎盂多發(fā)小結石殘留，左側輸尿管上段約平對于L5椎體處雙“J”管旁見(jiàn)一小結石殘留；左側腎盂移行輸尿管處及膀胱內見(jiàn)積氣，考慮術(shù)后改變；左腎盂稍擴張；左側輸尿管周、盆底筋膜增厚，周?chē)：?，多考慮炎性病變；膀胱導尿術(shù)后。

（3）2022年7月16日，某某科大學(xué)第二附屬醫院CT片（檢查號：20220716-020）示：左腎實(shí)質(zhì)密度增高，雙腎、雙輸尿管及膀胱內密度增高，造影劑殘留可能，出血待排；左腎多發(fā)結石，左輸尿管上段細小結石可能，左輸尿管上段擴張，左腎積水；左側泌尿系雙“J”管影，頭端位置下移位于左輸尿管上段，左腎、左輸尿管上段及膀胱內少量積氣；右腎多發(fā)囊腫可能。

7、影像圖片（略）

   8、醫方提交的“馬某某醫療糾紛”陳述答辯材料摘錄略（具體內容見(jiàn)附件）。

【分析說(shuō)明】

（一）委托鑒定事項分析

1、對某某縣人民醫院的診療行為是否存在過(guò)錯分析

通過(guò)對鑒定資料的審閱、梳理、摘錄、當事人陳述答辯、詢(xún)問(wèn)、臨床檢驗，對該委托鑒定事項進(jìn)行分析。

參照“《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）3.3 醫療過(guò)錯 醫療機構及其醫務(wù)人員實(shí)施違反法律、行政法規、規章以及其他相關(guān)診療和護理規范規定的醫療行為，或者未盡到與當時(shí)醫療水平相應的診療義務(wù)的醫療行為。7 鑒定的基本方法  7.1.2 違反注意義務(wù)的過(guò)錯   以醫療糾紛發(fā)生當時(shí)相應專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域多數醫務(wù)人員的認識能力和操作水平衡量，醫療機構及其醫務(wù)人員有責任、也有能力對可能出現的損害加以注意，但因疏忽大意或過(guò)度自信而未能注意，則認定存在醫療過(guò)錯。在判定時(shí)適當注意把握合理性、時(shí)限性和地域性原則?！敝幎?。分析認為；某某縣人民醫院為馬某某行“經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)”，術(shù)中“左側輸尿管撕脫傷”的診療行為存在過(guò)錯。

2、損害后果分析

通過(guò)對鑒定資料的審閱、梳理、摘錄、當事人陳述答辯、詢(xún)問(wèn)、臨床檢驗，其證據資料相互印證；確診為“輸尿管損傷（切除左側輸尿管下段約5cm）”；系損害后果。

3、對某某縣人民醫院的醫療過(guò)錯行為與馬某某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系分析

結合診療行為存在過(guò)錯的分析，參照“《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021） 3.4損害后果 與醫療行為有關(guān)的，不期望發(fā)生的患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能障礙、病情加重或者病程 延長(cháng)等人身?yè)p害以及其他相關(guān)損害的情形。 3.5因果關(guān)系   醫療過(guò)錯（3.3）與損害后果（3.4）之間的聯(lián)系形式。注：分為事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系。醫療損害司法鑒定中主要關(guān)注事實(shí)因果關(guān)系。7.3因果關(guān)系及原因力大小…若沒(méi)有發(fā)生醫療過(guò)錯，損害后果通常情況下都不發(fā)生”之規定。分析認為：醫方此次醫療活動(dòng)中“手術(shù)過(guò)程中未盡到與當時(shí)的醫療水平相應的診療義務(wù)（術(shù)前體征、手術(shù)中預防措施不到位，手術(shù)操作不謹慎，對結果的發(fā)生未能盡到必要的防范義務(wù)）”的損害行為與“輸尿管損傷（切除左側輸尿管下段約5cm）”的損害后果之間存在直接因果關(guān)系。即：某某縣人民醫院的醫療過(guò)錯行為與馬某某的損害后果之間存在直接因果關(guān)系。

4、對某某縣人民醫院的醫療過(guò)錯行為在損害后果中的責任度分析

結合醫療過(guò)錯行為和因果關(guān)系的分析，若無(wú)醫療過(guò)錯，損害后果必然不會(huì )發(fā)生。根據“《最高人民法院關(guān)于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋法釋》（〔2020〕17號）第十二條　鑒定意見(jiàn)可以按照導致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無(wú)因果關(guān)系，表述診療行為或者醫療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小”之規定。

參照“《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021） 3.3 醫療過(guò)錯 醫療機構及其醫務(wù)人員實(shí)施違反法律、行政法規、規章以及其他相關(guān)診療和護理規范規定的醫療行為，或者未盡到與當時(shí)醫療水平相應的診療義務(wù)的醫療行為。3.4損害后果  與醫療行為有關(guān)的，不期望發(fā)生的患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能障礙、病情加重或者病程延長(cháng)等人身?yè)p害以及其他相關(guān)損害的情形。3.6原因力  可能同時(shí)存在多種原因導致患者發(fā)生損害后果（3.4）時(shí)，醫療過(guò)錯（3.3）所起作用的大小。7 鑒定的基本方法  7.3因果關(guān)系及原因力大小   7.3.5 醫療行為與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，過(guò)錯系主要原因  醫療過(guò)錯行為是導致患者損害后果的主要原因，患者病情本身的特點(diǎn)、自身健康狀況、體質(zhì)的特殊性或者限于當時(shí)醫療水平等因素只起次要作用，若沒(méi)有醫療過(guò)錯，損害后果一般不會(huì )發(fā)生?！敝幎?。分析認為；某某縣人民醫院為馬某某的醫療活動(dòng)中“術(shù)中輸尿管損傷（切除左側輸尿管下段約5cm）”的責任度系主要原因。

5、對馬某某的人體損傷傷殘等級鑒定分析

（1）輸尿管損傷分析

根據《人體損傷致殘程度分級》適用指南  輸尿管、膀胱與尿道損傷  鑒定要點(diǎn)  符合輸尿管損傷行代替術(shù)或者改道術(shù)后。

（2）損傷認定

根據鑒定資料、臨床檢查，對馬某某進(jìn)行人體損傷認定：“輸尿管損傷（左側）”，行“腹腔鏡下左側輸尿管膀胱再植術(shù)+輸尿管探査術(shù)（切除輸尿管下段約5cm,檢查切除段以上輸尿管粘膜無(wú)明顯撕脫）”。

（3）傷殘等級評定

參照“《人體損傷致殘程度分級》  5.8  八級  5.8.5  盆部及會(huì )陰部損傷 1) 輸尿管損傷行代替術(shù)或者改道術(shù)后”之規定，被鑒定人“輸尿管損傷（左側）”，行“腹腔鏡下左側輸尿管膀胱再植術(shù)+輸尿管探査術(shù)（切除輸尿管下段約5cm,檢查切除段以上輸尿管粘膜無(wú)明顯撕脫）”；其傷殘等級評定為八（捌）級傷殘。

6、對馬某某的護理期、營(yíng)養期、誤工期以及后續治療費數額分析

（1）對馬某某的護理期、營(yíng)養期、誤工期評定分析

根據《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及公安部發(fā)布的《人身?yè)p害誤工期、護理期、營(yíng)養期評定規范》（GA/T  1193-2014）之規定；通過(guò)分析：被鑒定人此次損傷休息（誤工）期綜合評定為150（壹佰伍拾）日，護理期綜合評定為60（陸拾）日，營(yíng)養期綜合評定為60（陸拾）日。

（2）對馬某某后續治療費數額進(jìn)行鑒定分析

依據人體損傷認定及被鑒定人目前體征、癥狀，參照“《人身?yè)p害后續診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）；《法庭科學(xué)  人身?yè)p害受傷人員后期診療項目評定技術(shù)規程》（GA/T1555-2019）”之規定，按《非營(yíng)利性醫療服務(wù)價(jià)格》收費標準，按普通收費(暫定為市級三甲醫院收費標準)和/或參照實(shí)際經(jīng)治醫院收費標準；結合上述后續治療項目鑒定其后續治療費數額約需人民幣：6000.00元（大寫(xiě)：陸仟元整）。

【鑒定意見(jiàn)】

1、某某縣人民醫院的診療行為存在過(guò)錯；即：某某縣人民醫院為馬某某行“經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)”，術(shù)中“左側輸尿管撕脫傷”的診療行為存在過(guò)錯。

2、某某縣人民醫院的醫療過(guò)錯行為與馬某某的損害后果之間存在直接因果關(guān)系；即：某某縣人民醫院為馬某某的醫療活動(dòng)中“術(shù)中輸尿管損傷（左側輸尿管下段，致左側輸尿管撕脫傷）”的損害行為，與“輸尿管損傷（切除左側輸尿管下段約5cm）”的損害后果之間存在直接因果關(guān)系。

3、某某縣人民醫院的醫療過(guò)錯行為在損害后果中的責任度為主要原因；即：某某縣人民醫院為馬某某的醫療活動(dòng)中“術(shù)中輸尿管損傷（左側輸尿管下段，致左側輸尿管撕脫傷）”的責任度系主要原因。

4、被鑒定人馬某某“輸尿管損傷（左側）”，行“腹腔鏡下左側輸尿管膀胱再植術(shù)+輸尿管探査術(shù)（切除輸尿管下段約5cm,檢查切除段以上輸尿管粘膜無(wú)明顯撕脫）”；其傷殘等級評定為八（捌）級傷殘。

5、馬某某的護理期、營(yíng)養期、誤工期以及后續治療費數額分別評定為：

（1）被鑒定人馬某某此次損傷休息（誤工）期綜合評定為150（壹佰伍拾）日，護理期綜合評定為60（陸拾）日，營(yíng)養期綜合評定為60（陸拾）日。

（2）被鑒定人馬某某此次損傷后續診療項目為:①定期進(jìn)行泌尿系統B超和CT檢查，血尿常規腎功能檢查；②服用預防治療泌尿系統感染的藥物；③對癥、支持治療；鑒定其后續治療費數額約需人民幣：6000.00元（大寫(xiě)：陸仟元整）。