醫療費合理性及疾病與損傷糾紛

一、案例基本信息采集

鑒定機構名稱(chēng)：云南鼎安司法鑒定中心

案例報送時(shí)間： 二〇二三年六月三日

鑒定事項：對葉某某的醫療費合理性進(jìn)行鑒定，對葉某某的疾病與損傷之間的關(guān)系進(jìn)行鑒定。

主辦鑒定人： 陳友慶    程  群    吳祥誠                                           

鑒定完成日期：二〇二三年三月二十三日

法院是否采信：是(是或否)                   

供稿：云南鼎安司法鑒定中心  李科學(xué) 

二、案例正文采集           

【案情簡(jiǎn)介】

委托書(shū)記載：2022年7月13日，肖某某因房屋地基糾紛問(wèn)題毆打葉某某，造成葉某某受傷。葉某某當日入院治療，先后在某某縣某某鎮中心衛生院花費醫療費900元；在某某縣人民醫院花費醫療費3291.4元、住院15天；在某某大學(xué)第二附屬醫院花費醫療費415.84元；某某市中醫院花費醫療費7862.94元、檢查費149.14元、住院8天。以上總共12619.32元，委托對葉某某的醫療費合理性進(jìn)行鑒定，對葉某某的疾病與損傷之間的關(guān)系進(jìn)行鑒定。經(jīng)審查，符合我機構鑒定許可范圍，予以受理。

經(jīng)閱鑒定材料，完成該委托鑒定事項，不需對被鑒定人進(jìn)行臨床檢驗。依據鑒定材料及標準規范規定開(kāi)展工作。 

【鑒定過(guò)程】

（一）鑒定標準、規范、資料依據及技術(shù)方法

1、本次鑒定參照的主要標準、規范：《人身?yè)p害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T0095—2021）；《法醫臨床影像學(xué)檢驗實(shí)施規范》(SF/T0112-2021）；《人身?yè)p害后續診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）；《法庭科學(xué)人身?yè)p害受傷人員后期診療項目評定技術(shù)規程》（GA/T1555-2019）。

2、本次鑒定依據的主要資料：某某縣某某鎮中心衛生院醫療票據1張，影像資料4張；某某縣人民醫院醫療票據1張，住院病歷23頁(yè)，影像資料3張；某某市中醫院醫療票據5張，住院病歷30頁(yè)，影像資料3張；某某大學(xué)第二附屬醫院醫療票據3張，影像資料2張。

3、本次鑒定采用的主要技術(shù)方法：1）資料查閱對比；2）理論分析；3）專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗分析。

4、閱影像資料情況

依據《法醫臨床影像學(xué)檢驗實(shí)施規范》(SF/T0112-2021）規定的影像學(xué)檢驗方法、影像學(xué)認定原則對委托單位提供的某某縣某某鎮中心衛生院CT片；某某縣人民醫院CT片、MR片；某某市中醫院CT片、MR片；某某大學(xué)第二附屬醫院CT片進(jìn)行檢閱。

（1）2022年7月13日，某某縣某某鎮中心衛生院CT片（檢查號：5282940）示：1）雙肺紋理增多、模糊；2）右腎皮質(zhì)部見(jiàn)一低密度結節影；3）腰椎退行性改變，L3、L4椎體輕度滑脫，L5雙側峽部裂，矢狀面可見(jiàn)骨質(zhì)增生，椎體前緣骨贅形成，未見(jiàn)新鮮性骨折征象。

（2）2022年7月13日，某某縣人民醫院CT片（檢查號：CT119002）示：

左側基底節區結節狀稍低密度影，多考慮腔隙性腦梗死可能；腰椎退行性改變：骨端骨質(zhì)增生，多椎體見(jiàn)許莫氏結節影。

（3）2022年7月14日，某某縣人民醫院MR片（檢查號：MR7461）示：左側基底節區血管周?chē)g隙；老年性腦退行性變，雙側額頂葉散在斑點(diǎn)狀腦白質(zhì)脫髓鞘改變；掃描野雙側上頜竇、篩竇炎性改變。

（4）2022年7月20日，某某大學(xué)第二附屬醫院腰椎CT片（檢查號：CT20220720-405）示：腰椎骨質(zhì)增生，椎體邊緣骨贅形成。L3椎體內片狀低密度灶，邊緣環(huán)形硬化變。

（5）2022年7月20日，某某大學(xué)第二附屬醫院CT片（檢查號：CT20220720-406）示：左側丘腦小片狀低密度影，提示腔隙性腦梗塞征象；雙篩竇炎、上頜竇炎。

（6）2022年7月28日，某某市中醫院CT片（檢查號：25550942462）示：骨性胸廓對稱(chēng)，氣管縱膈居中；雙肺紋理增多，雙肺內見(jiàn)片絮狀密度增高影，邊緣模糊影，雙肺上葉小鈣化灶，段及以上支氣管通暢；縱膈內未見(jiàn)確切腫大淋巴結影；心臟不大。主動(dòng)脈壁及左冠脈壁鈣化。

（7）2022年7月29日，某某市中醫院MR片（檢查號：25550942461）示：1）左側丘腦陳舊性腔梗灶；2）雙側側腦室旁多發(fā)缺血性損害灶；3）附件：全組副鼻竇炎。

   【分析說(shuō)明】

1、關(guān)于葉某某傷病關(guān)系的鑒定分析

通過(guò)對鑒定資料的審閱、梳理、摘錄，參照相關(guān)標準規范；對委托鑒定事項進(jìn)行分析。

 葉某某傷后的治療診斷情況為：1）多處挫傷；2）頭暈原因待查；3）腔隙性腦梗死；4）主動(dòng)脈硬化；5）腎囊腫；6）腰椎退行性改變；7）第5腰椎峽部裂；8）第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫；9）腦外傷綜合征？10）缺血性腦血管??；11）陳舊性腦梗死；12）全組鼻竇炎；13）頸動(dòng)脈斑塊。

（1）關(guān)于“多處挫傷”的傷病關(guān)系分析

根據“《人身?yè)p害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T 0095—2021）；7 因果關(guān)系類(lèi)型  a)完全作用（完全原因）：外界各種損害因素直接作用于人體健康的組織和器官，致組織和器官 解剖學(xué)結構的連續性、完整性破壞，和/或出現功能障礙，現存的后果/疾病完全由損害因素造成?！敝幎?；分析認為：被鑒定人“胸背部、腰背部、雙下肢”受到外力作用，與“多處挫傷”系完全由損害因素造成；即：存在完全作用（完全原因）關(guān)系。

（2）關(guān)于“第3、第4腰椎輕度滑脫、第5腰椎峽部裂”的傷病關(guān)系分析

結合椎體滑脫、椎弓峽部裂發(fā)病機制。根據鑒定資料顯示：無(wú)確切、充分的診療資料證實(shí)“第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫、第5腰椎峽部裂”系新鮮（急性）外傷性改變。

（3）關(guān)于“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管??；陳舊性腦梗死；主動(dòng)脈硬化；頸動(dòng)脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”的傷病關(guān)系分析

結合被鑒定人受傷診療經(jīng)過(guò)，其診斷“腦外傷綜合征？”為功能性改變，且未確診；無(wú)其他資料佐證系外傷所致。

綜上；根據“《人身?yè)p害與疾病因果關(guān)系判定指南》（SF/T 0095—2021）；7 因果關(guān)系類(lèi)型  f) 沒(méi)有作用（沒(méi)有因果關(guān)系）：外界各種損害因素作用于人體患病組織和器官，沒(méi)有造成組織和器官解剖學(xué)結構連續性、完整性破壞及功能障礙，不良后果完全系自身疾病所造成，與損害因素之間不存在因果關(guān)系?！敝幎?；被鑒定人“第5腰椎峽部裂、第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫”、“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管??；陳舊性腦梗死；主動(dòng)脈硬化；頸動(dòng)脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”與此次外傷與損害因素之間不存在因果關(guān)系；即：沒(méi)有作用（沒(méi)有因果關(guān)系）。

2、關(guān)于葉某某外傷相關(guān)醫療費合理性的鑒定分析

根據對“葉某某傷病關(guān)系的鑒定分析”；結合鑒定資料信息，對葉某某外傷相關(guān)醫療費合理性分析。

（1）2022年7月13日，某某縣某某鎮中心衛生院檢查費合計900.00元（票據號：00026667307）；雖然無(wú)門(mén)診病歷及住院病歷資料，但有影像資料佐證；影像拍攝日期與案件糾紛發(fā)生時(shí)間符合，與傷后就地進(jìn)行醫療檢查、診療的客觀(guān)事實(shí)吻合。該費用認定為傷后產(chǎn)生的合理費用。

（2）某某縣人民醫院住院費用的分析

1）西咪替丁非外傷適應癥用藥，產(chǎn)生費用為23.04元；

2）植物神經(jīng)功能檢查非外傷必要的檢查項目，產(chǎn)生的費用為17元；

3）外傷相關(guān)的費用（包括頭顱、胸部CT平掃、顱腦MRI平掃、血生化、三大常規、新冠核酸檢測、臨床免疫、心電圖、診查費、治療費、護理費、材料費、床位費、掛號費等產(chǎn)生的費用）為：3251.45元。

綜上，被鑒定人葉某某在某某縣人民醫院住院費用與外傷有關(guān)的費用為3251.45元，與外傷無(wú)關(guān)的費用為40.04元。

（3）某某大學(xué)第二附屬醫院門(mén)診費用分析

1）中成藥費、西藥費合計165.34元因無(wú)藥物使用明細資料，無(wú)法認定與此次外傷相關(guān)；

2）掛號費、診療費合計10.50元；檢查費（腰椎CT平掃、顱腦CT平掃）：240元；認定與此次外傷相關(guān)。

綜上，被鑒定人葉某某在某某大學(xué)第二附屬醫院就診所產(chǎn)生費用與此次外傷有關(guān)的費用為250.5元；無(wú)法認定與此次外傷有關(guān)的費用為165.34元。

（4）某某市中醫院住院費用分析

被鑒定人葉某某在某某縣人民醫院住院及某某大學(xué)第二附屬醫院門(mén)診資料，與本次外傷所致的診斷為：多處挫傷；“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管??；陳舊性腦梗死；主動(dòng)脈硬化；頸動(dòng)脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”無(wú)相關(guān)資料證實(shí)與此次外傷有因果關(guān)系，故，對被鑒定人在某某市中醫院產(chǎn)生的費用8012.08元與此次外傷無(wú)關(guān)。對該費用金額認定為與外傷無(wú)關(guān)聯(lián)性的費用。

（5）外傷相關(guān)醫療費合理性分析

根據前述分析，被鑒定人葉某某產(chǎn)生的費用為4401.95元與此次外傷有關(guān)，認定為合理費用；產(chǎn)生的費用為8217.46元與此次外傷無(wú)關(guān)；認定為不合理費用。

【鑒定意見(jiàn)】

1、被鑒定人葉某某“胸背部、腰背部、雙下肢”受到外力作用，與“多處挫傷”系完全由損害因素造成；即：存在完全作用（完全原因）關(guān)系。

2、被鑒定人葉某某“第3腰椎、第4腰椎輕度滑脫、第5腰椎峽部裂”、“頭暈原因待查；腔隙性腦梗死；腦外傷綜合征？缺血性腦血管??；陳舊性腦梗死；主動(dòng)脈硬化；頸動(dòng)脈斑塊；腎囊腫；全組鼻竇炎”與此次外傷與損害因素之間不存在因果關(guān)系；即：沒(méi)有作用（沒(méi)有因果關(guān)系）。

3、被鑒定人葉某某產(chǎn)生的費用為4401.95元與此次外傷有關(guān)；認定為合理費用。

4、被鑒定人葉某某產(chǎn)生的費用為8217.46元與此次外傷無(wú)關(guān)；認定為不合理費用。