9月13日，廣東省應急管理廳發(fā)布《深圳市寶安區聯(lián)昇線(xiàn)路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故調查報告》。

2022年12月25日15時(shí)20分許，深圳市寶安區聯(lián)昇線(xiàn)路科技有限公司廢水處理站發(fā)生較大中毒窒息事故，造成4人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟損失894.10萬(wàn)元。

報告指出，經(jīng)廣東省政府事故調查組認定，深圳市寶安區聯(lián)昇線(xiàn)路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故是一起企業(yè)在廢水處理站生化池升級改造期間，企業(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，作業(yè)環(huán)境硫化氫氣體濃度嚴重超標，未采取有效的安全防范措施，盲目組織施救，相關(guān)部門(mén)監管執法“寬松軟虛”，地方黨委、政府失管失察，致使重大風(fēng)險隱患未引起足夠重視而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

事故調查組查明，事故直接原因是廢水處理站的3號好氧池清淤過(guò)程中，硫化氫在有限空間內持續快速釋放，達到可立即威脅生命和健康濃度，加之作業(yè)單位及作業(yè)人員未開(kāi)展風(fēng)險辨識并未采取有效管控措施，導致事故發(fā)生；先期施救人員未采取正確的安全防護措施而盲目施救，導致事故進(jìn)一步擴大。

3#好氧池現場(chǎng)示意圖

事故直接原因是：

廢水處理站的3號好氧池清淤過(guò)程中，硫化氫在有限空間內持續快速釋放，達到可立即威脅生命和健康濃度，加之作業(yè)單位及作業(yè)人員未開(kāi)展風(fēng)險辨識并未采取有效管控措施，導致事故發(fā)生；先期施救人員未采取正確的安全防護措施而盲目施救，導致事故進(jìn)一步擴大。

事故暴露的主要問(wèn)題是：

廢水處理站生化池清理工程作業(yè)單位——深圳市華鑫達環(huán)?？萍加邢薰?/span>

安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)

未建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度

未對作業(yè)現場(chǎng)人員開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全教育培訓

未提供符合國家標準或者行業(yè)標準的有限空間作業(yè)呼吸防護用品

在已出現硫化氫濃度超標的事故預兆的情況下，未引起足夠重視并采取有效措施消除事故隱患

未制定有限空間作業(yè)專(zhuān)項應急預案或現場(chǎng)處置方案

未完備配備應急救援設備設施

現場(chǎng)應急救援處置不當等

廢水處理站生化池升級改造實(shí)施主體單位、廢水處理站生化池有限空間清理工程發(fā)包單位——深圳市眾禹環(huán)?？萍加邢薰?/span>

安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)

安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全生產(chǎn)崗位責任制和監督考核制度、特種作業(yè)和危險作業(yè)管理制度等缺失

未認真落實(shí)已制定的事故隱患排查治理制度

未與華鑫達環(huán)保公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在合同中約定各自的安全生產(chǎn)職責

未制定有限空間作業(yè)專(zhuān)項應急預案或現場(chǎng)處置方案等

廢水處理站產(chǎn)權單位——深圳市聯(lián)昇線(xiàn)路科技有限公司

統一協(xié)調管理安全生產(chǎn)責任履行不到位

未與眾禹環(huán)保公司簽訂安全管理協(xié)議或在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責

在現場(chǎng)安全檢查時(shí)未能及時(shí)發(fā)現華鑫達環(huán)保公司現場(chǎng)作業(yè)存在的安全問(wèn)題并督促整改等

事故還暴露出有關(guān)地方政府及其相關(guān)職能部門(mén)存在的一些問(wèn)題：

深圳市寶安區沙井街道辦事處

對轄區電鍍企業(yè)及高風(fēng)險等級企業(yè)安全監管工作重要性認識不足

落實(shí)安全風(fēng)險防控和安全隱患整治不到位

未有效督促涉事企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任

深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局

對《安全生產(chǎn)法》“三管三必須”的要求認識不到位

對眾禹環(huán)保公司和華鑫達環(huán)保公司等環(huán)境污染第三方治理企業(yè)安全監管缺失，其沙井所對注冊地及主要經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所均在沙井街道的眾禹環(huán)保公司和華鑫達環(huán)保公司等環(huán)境污染第三方治理企業(yè)未開(kāi)展安全監管工作，履行“三管三必須”不到位

深圳市寶安區應急管理局

統籌安全生產(chǎn)監管工作不到位

對生態(tài)環(huán)境部門(mén)履行環(huán)保設施和環(huán)境污染第三方治理企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理職責的協(xié)調、督促工作不力

對電鍍企業(yè)及高風(fēng)險等級企業(yè)安全監管工作重要性認識不足

指導寶安區沙井街道辦事處開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查工作不力

公安機關(guān)依法對3名涉嫌犯罪的有關(guān)責任人采取了強制措施，并移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。具體包括：華鑫達環(huán)保公司實(shí)際負責人蔣建華，華鑫達環(huán)保公司臨時(shí)雇請的現場(chǎng)負責人劉億洲，眾禹環(huán)保公司運營(yíng)部部長(cháng)、聯(lián)昇公司廢水處理站清理工程項目負責人吳官成。深圳市相關(guān)部門(mén)依法對華鑫達環(huán)保公司、眾禹環(huán)保公司、聯(lián)昇公司等3家單位，以及華鑫達環(huán)保公司法定代表人蔣和艷，眾禹環(huán)保公司法定代表人、總經(jīng)理吳渤，聯(lián)昇公司法定代表人、總經(jīng)理葉佳明等3名人員實(shí)施行政處罰。事故調查組按規定將調查中發(fā)現的地方黨委、政府及有關(guān)部門(mén)公職人員履職方面存在的問(wèn)題等線(xiàn)索及相關(guān)材料，移交廣東省紀委監委和深圳市紀委監委追責問(wèn)責審查調查組。依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》等有關(guān)規定，經(jīng)廣東省紀委常委會(huì )會(huì )議研究決定，由深圳市紀檢監察機關(guān)共對3個(gè)責任單位及13名公職人員進(jìn)行了追責問(wèn)責。具體如下：

深圳市寶安區沙井街道辦事處，履行安全生產(chǎn)監督職責不力，被責令作出書(shū)面檢查。

深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局，未有效督促涉事企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)作業(yè)要求，被責令作出書(shū)面檢查。

深圳市寶安區應急管理局，未落細落實(shí)安全生產(chǎn)監管舉措，被責令作出書(shū)面檢查。

馬  明，深圳市寶安區沙井街道黨工委書(shū)記，落實(shí)安全風(fēng)險防控和安全隱患整治領(lǐng)導責任不到位，被責令作出書(shū)面檢查。

張  曙，深圳市寶安區沙井街道黨工委副書(shū)記、辦事處主任，落實(shí)安全風(fēng)險防控和安全隱患整治領(lǐng)導責任不到位，被給予誡勉處理。

潘曉峰，深圳市寶安區沙井街道黨工委委員、應急管理辦公室主任，落實(shí)安全風(fēng)險防控和安全隱患整治領(lǐng)導責任不到位，被給予誡勉處理。

李慶峰，深圳市寶安區沙井街道應急管理辦公室專(zhuān)職副主任，未組織工作人員有效督促涉事企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，被給予黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

曾韶強，深圳市寶安區沙井街道應急辦?；M組長(cháng)，未有效督促涉事企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，被給予黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

邱  南，深圳市寶安區沙井街道應急辦?；M工作人員，未有效督促涉事企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，被給予政務(wù)記過(guò)處分。

趙勝軍，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局黨組書(shū)記、局長(cháng)，對涉事企業(yè)安全生產(chǎn)突出問(wèn)題失管失察負有領(lǐng)導責任，被責令作出書(shū)面檢查。

林  瀚，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局黨組成員、副局長(cháng)，對涉事企業(yè)安全生產(chǎn)突出問(wèn)題失管失察負有領(lǐng)導責任，被給予誡勉處理。

伍志剛，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局執法監督科科長(cháng)，對涉事企業(yè)安全生產(chǎn)突出問(wèn)題失管失察，被給予黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

張  娟，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局沙井所所長(cháng)，督促涉事企業(yè)落實(shí)安全風(fēng)險防控措施并開(kāi)展安全隱患排查治理工作不力，被給予黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

朱  銳，深圳市寶安區應急管理局黨委書(shū)記、局長(cháng)，落實(shí)統籌安全生產(chǎn)監管工作領(lǐng)導責任不到位，被責令作出書(shū)面檢查。

潘  琪，深圳市寶安區應急管理局黨委委員、副局長(cháng)，落實(shí)統籌安全生產(chǎn)監管工作領(lǐng)導責任不到位，被責令作出書(shū)面檢查。

鄧宇達，深圳市寶安區應急管理局危險化學(xué)品監管科科長(cháng)，未落細落實(shí)安全生產(chǎn)監管舉措，被給予政務(wù)記過(guò)處分。

事故相關(guān)企業(yè)

報告顯示，涉事廢水處理站的產(chǎn)權單位為深圳市聯(lián)昇線(xiàn)路科技有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“聯(lián)昇公司”）；深圳市眾禹環(huán)?？萍加邢薰荆ê?jiǎn)稱(chēng)“眾禹環(huán)保公司”）是涉事廢水處理站的承包運營(yíng)單位，是涉事廢水處理站生化池清理工程的發(fā)包單位；深圳市華鑫達環(huán)?？萍加邢薰荆ê?jiǎn)稱(chēng)“華鑫達環(huán)保公司”）是涉事廢水處理站生化池清理工程的承包單位。

聯(lián)昇公司2021年與眾禹環(huán)保公司簽訂合同，將公司的廢水處理系統日常運營(yíng)全權委托給眾禹環(huán)保公司。2022年12月初，眾禹環(huán)保公司計劃升級改造廢水處理站生化系統，12月12日，眾禹環(huán)保公司與與華鑫達環(huán)保公司簽訂《環(huán)境污染清理工程施工合同書(shū)》，將聯(lián)昇公司廢水處理站生化池清理工程發(fā)包給華鑫達環(huán)保公司。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年12月14日，華鑫達環(huán)保公司進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，將厭氧池的污水抽走，用吸污車(chē)抽取池底污泥。

16日，劉億洲進(jìn)場(chǎng)，后其他臨時(shí)雇請人員徐海波、張有五等陸續到場(chǎng)作業(yè)。作業(yè)期間，聯(lián)昇公司車(chē)間投訴氣味太大，華鑫達環(huán)保公司決定暫停厭氧池作業(yè)，改為先處理好氧池。因新冠病毒感染影響，部分工人不時(shí)更換。

19日，李光業(yè)建立“清池污泥溝通群”（系原名，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“微信群”）用于清淤作業(yè)工作溝通，聯(lián)昇公司安全部與環(huán)保部人員、眾禹環(huán)保公司吳官成和華鑫達環(huán)保公司蔣建華、劉億洲、蔣武平等均被拉入微信群。

20日上午，開(kāi)始好氧池內填料清理，聯(lián)昇公司安全部李光業(yè)、文虎云在作業(yè)人員下池前到現場(chǎng)檢查。

23日下午，華鑫達環(huán)保公司采用大功率吸污泵抽取好氧池的污泥。

24日8時(shí)22分許，華鑫達環(huán)保公司劉億洲、馮中畔、耿大桂等8人開(kāi)始對聯(lián)昇公司廢水處理站2#好氧池實(shí)施清淤。因氣味重，10時(shí)前，華鑫達環(huán)保公司暫停清淤作業(yè)，在廢水處理站靠近車(chē)間位置用尼龍彩條布部分圍蔽后，于13時(shí)55分許繼續清淤。14時(shí)許，聯(lián)昇公司文虎云在廢水處理站檢測發(fā)現硫化氫濃度最高達73ppm，并將檢測數據上傳微信群。劉億洲通過(guò)微信向蔣建華匯報，蔣建華微信回復“看情況帶（系筆誤，應為“戴”）呼吸機”“時(shí)刻測下下面氣體動(dòng)態(tài)”。眾禹環(huán)保公司吳官成自述因新冠病毒感染癥狀較重，未留意微信群內關(guān)于硫化氫濃度超標信息，吳渤對硫化氫濃度超標不知情。14時(shí)30分許，文虎云要求華鑫達環(huán)保公司暫停清淤作業(yè)，商定次日（周日)聯(lián)昇公司車(chē)間放假時(shí)再繼續清淤。聯(lián)昇公司李光業(yè)自述因23日感染新冠病毒，24日未及時(shí)注意到微信群內硫化氫氣體濃度超標信息，25日上午8時(shí)41分看到信息后提醒“抽泥的時(shí)候經(jīng)常測一下，數據異常的話(huà)帶（系筆誤，應為“戴”）上呼吸機”。華鑫達環(huán)保公司、眾禹環(huán)保公司、聯(lián)昇公司對已經(jīng)出現、存在的事故預兆，均未采取有效的防范措施。

25日上午8時(shí)許，劉億洲等8名工人到達聯(lián)昇公司廢水處理站。其中，馮中畔、耿大桂在2#好氧池內清淤，劉億洲、蔣武平和張華磊在池上監護；張有五和魯亞在4#好氧池內切割鋼筋，徐海波在池上監護。15時(shí)許，馮中畔、耿大桂由廢水處理站2#好氧池轉到3#好氧池內，用高壓水槍沖洗池底，通過(guò)吸污泵抽取污泥污水。15時(shí)20分許，馮中畔在3#好氧池內沖洗池底淤泥時(shí)突然倒下，在池上監護的劉億洲聽(tīng)到呼救聲后安排池內的耿大桂救援，耿大桂在救援時(shí)暈倒。張華磊聞?dòng)嵑笙鲁鼐仍?，后暈倒在池內。劉億洲接著(zhù)讓徐海波叫4#好氧池內的張有五和魯亞一起下池救援，張有五和魯亞佩戴防毒半面罩，張有五因撞上池內鋼槽造成防毒半面罩脫落而暈倒在池內，徐海波下池后很快暈倒在池內。

此時(shí)，電工蔣武平聽(tīng)到呼救，誤判發(fā)生觸電事故，將現場(chǎng)用電設備（含水泵和風(fēng)機）斷電后下池參與救援。蔣武平下池前佩戴的長(cháng)管呼吸器，救援過(guò)程中因呼吸管松脫眩暈倒下。魯亞在池上人員協(xié)助下接連把蔣武平、張有五、徐海波救出。之后，魯亞感到體力不支爬出池口。至此，馮中畔、耿大桂、張華磊仍被困在池里。

事故應急處置情況

2022年12月25日15時(shí)20分許，華鑫達環(huán)保公司現場(chǎng)作業(yè)人員張華磊、張有五、魯亞、徐海波、蔣武平等人先后進(jìn)入3#好氧池進(jìn)行救援，整個(gè)救援過(guò)程均未檢測氧氣及有毒有害氣體濃度，張有五、魯亞佩戴防毒半面罩，蔣武平佩戴長(cháng)管呼吸器（未規范佩戴導致在救援過(guò)程中松脫）。上述人員均未能正確使用符合要求的空氣呼吸器或長(cháng)管面具等隔離式呼吸保護器具。此外，蔣武平在救援中因誤判而采取斷電措施，導致通風(fēng)停止。救援人員在未做好自身防護情況下盲目施救，導致事故進(jìn)一步擴大。

事故發(fā)生后，眾禹環(huán)保公司工作人員于15時(shí)31分報警。深圳市及寶安區公安、應急管理、消防、醫院等部門(mén)（單位）接報后，調派救援力量先后趕赴現場(chǎng)開(kāi)展應急救援、醫療救助。15時(shí)50分，寶安區消防救援大隊沙井站救援人員到達現場(chǎng)，組織救援小組隊員下池搜救，于16時(shí)39分前救出馮中畔、耿大桂、張華磊等3名被困人員。經(jīng)120醫護人員現場(chǎng)確認，被救出的3名被困人員和先期救出的徐海波均已無(wú)生命體征。蔣武平、張有五、魯亞因身體不適送醫院治療。

附錄：

深圳市寶安區聯(lián)昇線(xiàn)路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故調查報告.docx